治疗中的大脑

第十二章 治疗中的大脑 当你需要改造厨房时，你会打电话给承包商。如果你的汽车需要更换变速箱，你会把它送到机械师那里。对于几乎任何专业工作，都有专业人士可以提供帮助。也许专业人士并不总是必需的，但他们通常能更快更好地完成工作。然而，许多患有抑郁症的人却不愿意寻求专业帮助。 虽然本书的大部分内容都是关于如何自助，但我并不想低估专业帮助的力量。精神科医生和心理学家是向上螺旋的另一部分。他们是帮助你修改大脑回路、提升幸福感、增强专注力、减轻压力、焦虑和抑郁的额外工具。而且，他们不仅仅是工具。他们也可以是教练——帮助你自助，并提供更多工具来帮助你变得更好。除了心理治疗，现代科学还发展出了许多方法来增强你的大脑并逆转抑郁的进程。抗抑郁药物是一个很好的开始，但还有其他有益的治疗方法。让医疗和心理健康专业人士发挥他们的作用，可以帮助你重塑大脑的努力。 专业帮助有益抑郁症有许多有效的治疗方法，可以产生奇迹般的效果。问题是，并非所有方法对每个人都完全有效。如果一百名抑郁症患者服药几个月，大约有三十人会完全康复。1 这个治愈率并不惊人，但仍有三十人仅仅通过服药就战胜了抑郁症。另外二十人会明显好转，但仍有些抑郁。不幸的是，其余的人只会略有改善或保持不变。但如果最后那五十人尝试另一种药物，又有十五人会好转。使用第三种药物，还会有几个人好转。 仅就心理治疗而言，其效果与第一轮药物治疗大致相同，约有一半的人克服了抑郁症或明显好转。如果将药物与心理治疗相结合，好转的几率几乎翻倍。2是的，不确定某种治疗方法是否有效可能会令人沮丧。然而，就像本书中提到的其他一切一样，某种生活改变能带来多大帮助几乎总是未知的。对一些人来说，一点点运动就能产生巨大效果；对另一些人而言，仅仅改变睡眠模式就能创造奇迹。有些人需要百忧解；有些人则需要安非他酮。这完全取决于你神经回路的独特调谐。只有尝试过，你才能真正知道自己拥有哪种类型的大脑。这些治疗方法的一个缺点是，有时需要几周时间才能开始见效。当疗效没有立即显现时，人们往往会停止治疗，尤其是药物治疗。但这并不是一个好策略。你不能去健身房锻炼一周就得出结论说：“运动对我没有帮助。”可能需要几个月的时间才能达到理想状态。抑郁症的治疗也是如此。在有史以来规模最大的抑郁症治疗研究之一中，完全康复的人中有一半花了超过六周的时间。许多人甚至花了更长的时间，但最终还是康复了。因此，请对你的治疗保持耐心。即使一开始没有效果，它也可能在后期开始发挥作用。你可以确定的一点是，即使你没有感觉好转，药物也在对你的大脑产生积极影响。感觉好转只是找到适合你的生活改变，从而引发大脑正确变化的综合结果。每个人的大脑都不同，每个人的抑郁症也不同，因此治疗是常常是一种探索。心理治疗如何改变大脑 与人交谈真的能在多大程度上改变你的大脑？很多。在上一章中，我们讨论了来自朋友和亲人的支持的好处，但与专业人士交谈有其独特的好处。这并不是说治疗师可以取代朋友和家人，而是治疗师有其独特的贡献。 心理治疗降低边缘系统反应性 正如我从本书一开始就解释的那样，抑郁症是额叶-边缘系统沟通功能障碍——而心理治疗是一种很好的治疗方法，因为它能使边缘系统活动正常化。在一项德国研究中，抑郁症患者接受了长期的精神分析治疗，这是一种弗洛伊德式的心理疗法，涉及符号解析和当前问题的童年根源。4 在治疗开始时以及经过一年的精神分析后，患者接受了功能性磁共振成像扫描，期间他们观看了引发孤立感或与他人连接困难的图片。治疗前，与对照组相比，抑郁症患者的内侧前额叶皮层活动增强，表明他们对图像进行了过度的自我聚焦和情绪化处理。治疗后，内侧前额叶活动恢复到健康对照组的水平。此外，边缘系统重新得到控制，杏仁核、海马体和腹侧前扣带回的反应性降低。因此，心理治疗成功地消除了抑郁症的活动模式。去看专业人士。预约一位精神科医生、心理学家或治疗师。他们经过多年的培训，就是为了帮助像你这样的人。也许你怀疑专业人士是否能帮到你；但就像向上螺旋的几乎所有其他方面一样，虽然你不能确定任何解决方案一定会奏效，但你可以确定的是，如果你不去尝试，情况很可能不会改变。杜克大学的一项研究采用认知行为疗法治疗抑郁症六个月，这是一种试图改变适应不良思维和行为的疗法。参与者在治疗前后还接受了功能性磁共振成像扫描。治疗前的扫描显示，抑郁症患者的边缘系统对情感信息和中性信息的区分能力较差；抑郁的大脑对所有信息的处理方式相同，无论其是否具有情感色彩。你可能还记得第3章中提到，这种类型的反应源于过度活跃的边缘系统，并可能导致恶性循环。治疗后，大脑开始区分对情感和非情感信息的反应，在杏仁核和海马体等关键边缘区域表现出更适当的区分能力。因此，额叶-边缘系统之间的沟通平衡得以恢复。 心理疗法增加大脑的愉悦感在抑郁症中，常见的情况是发现活动不再像以前那样令人愉快或有回报。幸运的是，通过行为激活疗法（BAT），改变这种情况是可能的。行为激活疗法涉及让你参与那些可能令人愉快、有意义或有用的活动，并减少导致情绪螺旋下降的行为。例如，第8章讨论的“高效拖延”就是行为激活疗法的一种应用。它还包括强迫自己习惯性地完成一些小的有用任务，比如每天早上洗澡或每天整理床铺。（更多有用的小贴士，请查看。）即使你觉得没有意义或不喜欢做这些事，你仍然在完成小目标，并从中获得神经上的益处。在北卡罗来纳州的一项研究中，抑郁受试者经历了几个月的BAT治疗，随后在功能性磁共振成像扫描仪内玩了一个赌博游戏。研究发现，治疗增强了大脑对奖励的反应，特别是在负责动机的眶额皮层。因此，如果你缺乏动力或不再觉得平时的爱好有趣，BAT可以提供帮助。 去做你曾经喜欢的事情。如果你不再享受爱好或活动，这可能会带来压力，但你可以通过自己的BAT形式来克服这一点。列出你曾经喜欢的事情（打网球、和朋友去看电影等等）。认识到你缺乏享受只是暂时的状况，并继续做你曾经喜欢的事情，即使它们看起来不那么有趣。重要的是，行为激活疗法还能增强背侧纹状体的活动，这有助于促进人们参与愉快的活动和培养良好习惯。其他治疗方法，如人际心理治疗和药物治疗，同样能强化背侧纹状体，因此有多种途径可以恢复你对活动的兴趣。 心理治疗减轻焦虑性前额叶活动 在一项关于心理治疗对抑郁大脑影响的研究中，加拿大研究人员比较了认知行为疗法和抗抑郁药物的效果。该疗法包括正念技巧和行为激活。研究发现，认知行为疗法增加了海马体的活动，同时减少了前额叶的活动。前额叶活动的减弱可能与担忧回路的激活减少有关。此外，这些变化与药物治疗引起的变化不同。这表明心理治疗和药物治疗从不同角度对抗抑郁症。在另一项加拿大研究中，研究人员考察了参加正念减压课程的中度焦虑和抑郁患者。9 正念训练本身并非心理治疗，但它包含了许多认知行为疗法的技巧，因此两者有很多重叠之处。研究对象被教导培养一种接受自己感受的模式。我们常常不愿感受负面情绪，于是将其推开。不幸的是，这并不能解决问题，反而让我们更加沮丧。而接受则教导我们，你的感受就是你的感受，无所谓好坏，它只是存在。有趣的是，当你沉浸在负面情绪中时，接受它们往往有助于它们消散，就像晨雾在阳光下渐渐散去。在一系列课程中学习了正念技巧后，研究对象观看了电影中的悲伤片段。令人惊讶的是，他们大脑对悲伤的反应发生了变化，同时他们的抑郁、焦虑和身体症状显著减少。正念训练减少了他们脑岛和外侧前额叶皮层通常的失活，因此尽管感到悲伤，他们仍保持了相同的功能水平。最后，正念增加了腹侧前扣带回的活动，该区域与乐观情绪的增加相关。这些大脑活动的微妙变化强调了使大脑陷入抑郁的复杂模式，以及打破这种模式正是向上螺旋的全部意义。 心理治疗增强血清素一项芬兰研究发现，针对抑郁症的心理治疗增加了前额叶皮层大部分区域的血清素受体数量。10 这完全合乎逻辑，因为前额叶的血清素有助于更好地调节情绪和冲动。注意力回路中的多个部分，包括前扣带回，也显示出增加。 但请记住，心理治疗对不同人的大脑作用方式不同。大多数通过心理治疗好转的人，其血清素转运蛋白分子数量显著增加，11 但另一些人好转时血清素转运蛋白并无变化。因此，心理治疗在不同人身上通过不同的大脑机制发挥作用。 心理治疗的作用机制与药物不同心理治疗不仅对不同的人效果各异，其作用机制也与药物作用于不同的神经回路。先前描述的芬兰研究发现，心理治疗会引起血清素受体的诸多变化，而药物则没有这种效果。12 服用药物的参与者在抑郁症状上仍有类似的改善；只是他们的血清素受体没有发生类似的变化。其他研究表明，心理治疗会引起边缘系统活动的变化，而药物则不会。13 这些结果表明，心理治疗和药物以不同的方式治疗抑郁症。因此，如果一种方法无效，另一种或许会有效。（事实上，人们通常从结合心理治疗和药物治疗中获益最多。） 抗抑郁药物如何改变大脑 启动向上螺旋最简单的方法之一是服用抗抑郁药物，因为它能对大脑产生如此广泛的影响。 它们如何工作不同药物的作用机制略有不同，但几乎所有药物都在不同程度上影响血清素、去甲肾上腺素和多巴胺系统。最常见的抗抑郁药物类型之一是选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）。SSRIs包括Lexapro、Prozac、Paxil、Celexa和Zoloft等药物。它们与血清素转运体结合，这是一种负责从突触中吸收血清素的分子。通常，血清素被释放到突触中，在那里它可以激活邻近的神经元，而血清素转运体会迅速将其清除。但当你阻断血清素转运体时，血清素在突触中停留的时间更长，效果也更强。 其他药物，如Cymbalta和Pristiq，作用更广泛，同时作用于血清素和去甲肾上腺素系统。而Wellbutrin则作用于去甲肾上腺素和多巴胺系统的组合。找到最适合你的药物通常需要反复试验，因为你的特定神经化学精确组成是未知的。因此，你可能需要尝试几种药物，才能找到一种对你有效且不会产生不良副作用的药物。 它们对大脑的影响 除了立即阻断转运蛋白的效果外，抗抑郁药还会引起大脑的长期变化。它们影响许多额叶和边缘区域的活动，包括岛叶、海马体、杏仁核、前扣带回和背外侧前额叶皮层。此外，它们促使新神经元生长，并对多种神经递质系统产生影响，特别是多巴胺和血清素。抗抑郁药物能降低多个边缘系统区域的反应性。在杏仁核中，抗抑郁药物能降低对情绪面部表情的反应性，即使你并未意识到自己正在对哪些情绪做出反应。在岛叶中，它们能减少不确定性时期的活跃度。正如你可能从第二章回忆起的，不确定性会增加担忧和焦虑，即使你预期的是积极结果。抗抑郁药物还能降低前扣带回的活动，特别是在预期负面事件时，这同样能减少焦虑。 抗抑郁药物还能减弱前扣带回对疼痛的反应，这意味着疼痛较少吸引前扣带回的注意力。摆脱这种干扰能让你的大脑更专注于生活中更积极的方面。此外，抗抑郁药物有助于恢复额叶-边缘系统的正常沟通。在抑郁症中，情绪常常会分散你的注意力，使你难以集中精神并清晰思考，而抗抑郁药物能够解决这一问题。它们在你试图集中注意力时增加背外侧前额叶的活动，同时减少杏仁核的反应性，从而避免注意力被分散。 它们具有多种神经化学效应 接下来是大脑的神经化学机制。抗抑郁药物帮助大脑减少血清素受体的数量，从而更持久地改变血清素系统。减少血清素受体看似并非有益的改变，但由于许多大脑区域以动态方式相互作用，许多现象并不直观且尚未完全被理解；这正是其中之一。令人惊讶的是，当大脑对药物产生反应时，在最初几周内，它实际上会减慢血清素神经元的放电速率，从而导致血清素水平降低。18 这就像一个人多年来第一次尝试健身；你希望感觉更健康，但最初几次去健身房时，你感觉更糟。然后几周后，血清素神经元的放电速率恢复，血清素水平回升。血清素神经元的延迟恢复有助于解释为什么药物通常需要一段时间才能完全发挥作用。 尽管大多数抗抑郁药并不直接针对多巴胺系统，但它们仍然可以影响它。抗抑郁药使多巴胺受体变得敏感，使它们对低水平的多巴胺更加敏感，19 这有助于使生活更加愉快和有回报。抗抑郁药物也会增加脑源性神经营养因子（BDNF）的水平，正如前几章所述，BDNF就像是大脑的肥料。它有助于生长新的神经元并重塑旧的神经元，特别是在前额叶皮层和海马体中，帮助改善前额叶-边缘系统的沟通。20, 21 相比之下，压力会减缓或阻止新神经元的生长。因此，抗抑郁药物可以对抗甚至逆转由压力引起的神经损伤。 最后，抗抑郁药物还有助于改善睡眠质量。它们减少快速眼动睡眠的时间，增加更具恢复性的慢波睡眠时间。22 在这方面，抗抑郁药物的效果与运动相似，我们知道高质量的睡眠对形成向上的螺旋大有裨益。 脑刺激技术除了心理治疗和药物治疗外，过去几十年还涌现出许多其他旨在改变大脑活动的治疗方法。这些新疗法属于神经调控的各种形式，这只是一个花哨的术语，意为“改变大脑活动”或“大脑刺激”。这些技术从已验证的到实验性的，从复杂的手术到完全无创的程序，不一而足。但要想了解某种神经调控程序是否适合你，唯一的方法是咨询心理健康专业人士。 经颅磁刺激经颅磁刺激（TMS）是一种利用磁脉冲改变神经活动的技术。技术人员将一个强大的脉冲电磁铁放置在你的背外侧前额叶皮层上方——基本上就是这样。这是一项很酷的技术，因为它不仅提供了一种直接影响大脑回路的方式，而且感觉就像有人在轻轻敲击你的额头。一个月的TMS治疗已被证明有助于对抗抑郁症。TMS还会影响与背外侧前额叶皮层相连的区域，包括背侧纹状体。23 对背侧纹状体的调节意味着人们能够更好地抑制旧习惯并创造新的行为。此外，TMS增加了内侧前额叶皮层和腹侧前扣带回的多巴胺释放，24 有助于恢复额叶-边缘系统的平衡。 迷走神经刺激迷走神经刺激（VNS）是一种技术，正如你可能已经猜到的，它通过刺激迷走神经来帮助治疗抑郁症。这需要在颈部手术植入一个电刺激器，这对一些人来说可能难以接受——尽管对于重度抑郁症患者来说可能是值得的。VNS通过迷走神经调节大脑活动，其方式与第9章中讨论的许多生物反馈方法类似。虽然最初是为了治疗癫痫而开发的，但VNS可以帮助治疗抑郁症，特别是在大脑处理自我意识的方式上。25 电休克疗法电休克疗法（ECT）是一种通过向头部施加电流以引发治疗性癫痫发作的技术。该疗法最初于20世纪30年代开发，当时尚无任何精神科药物可用，很快人们便发现它对许多抑郁症患者非常有效。虽然对其他精神障碍效果较差，但在当时并无其他替代疗法。遗憾的是，在流行文化中，电休克疗法逐渐形成了负面声誉，这主要受到《飞越疯人院》等媒体负面描绘的推波助澜——这些作品并未准确展现电休克疗法的正确应用方式。自20世纪50年代以来，电休克疗法已与麻醉技术结合使用，因此患者在治疗过程中不会感受到任何疼痛或不适。近年来，随着技术进一步发展以减少副作用，电休克疗法持续被证明是治疗重度抑郁症的极其有效的手段。26ECT的确切作用机制尚不明确，但它对大脑具有广泛影响。与抗抑郁药物类似，它能提升脑源性神经营养因子（BDNF）水平，促进新生神经元生长。27 ECT还能增加催产素分泌，改善血清素受体功能并提升其敏感性，同时增强纹状体内的多巴胺受体功能。28 ECT是美国食品药品监督管理局批准的治疗方案，但通常仅在侵入性较低的治疗手段无效时使用。当药物治疗、心理干预及生活方式调整效果不足时，ECT对改善抑郁症状可能具有显著疗效。 未来技术 以下两种技术尚未获得FDA批准，但因其展示了调节我们已讨论神经回路的不同路径，特此纳入说明。经颅直流电刺激（tDCS）是一种非常简单的技术，它通过在头皮上放置一对电极，位于前额叶皮层上方，以传递非常微弱的电流。tDCS增强了背外侧前额叶皮层的兴奋性，因此那里的神经元可以更容易地激活。一项关于tDCS的研究显示，大多数受试者的症状减少了约40%，且这种益处持续了一个月。29 这些数字当然不能证明tDCS是抑郁症的治愈方法，但如果获得FDA批准，它可能是一种简单的辅助方式。尽管它尚未获得批准，但由于它是一种相对温和的治疗方法，你可能能够找到提供“超适应症”使用的精神科医生。最后，对于患有严重抑郁症的人来说，在腹侧前扣带回旁手术植入电极可能有所帮助。30 这种深部脑刺激（DBS）直接修改涉及前扣带回的任何回路，并在小型研究中显示出对抑郁症可能具有显著影响。然而，这需要进行脑部手术，这也是本书建议采用其他方式来调节前扣带回的原因。 最终，有数十种方法可以修改导致抑郁螺旋下降的大脑回路。有些需要处方，有些则不需要；但它们都是向上螺旋的一部分。